Ruolo dei probiotici nella terapia delle infezioni urogenitali

Ruolo dei probiotici nella terapia delle infezioni urogenitali

Parole chiave: Probiotico, Infezioni urogenitali.

Riassunto: Gli autori cercano di fare chiarezza sul termine probiotico, illustrano le caratteristiche ed i requisiti necessari affinché un microrganismo possa essere definito tale e gli effetti positivi che hanno sulla salute dell’uomo con particolare riferimento alle infezioni urogenitali.

Summary: The authors try to clarify the term probiotic, illustrate the characteristics and requirements necessary for a microorganism that can be defined and the positive effects they have on human health with special reference to urogenital infections.

Il termine “probiotico” deriva dal greco “pro-bios” e significa a favore della vita.
Nacque nel lontano 1908, quando il premio Nobel Elie Metchnikoff avanzò l'ipotesi che la longevità dei contadini bulgari fosse collegata all'elevato consumo di latti fermentati.

La storia dei probiotici, inizia però già nel Vecchio Testamento dove nel

libro della Genesi si racconta che Abramo dovette la sua longevità al consumo di latte acido, e nel 76 a.C. lo storico romano Plinio cominciò ad utilizzare i latticini per il trattamento delle gastroenteriti acute.

Nel 1965 Lilly and Stillwell utilizzarono per la prima volta il termine probiotici per descrivere "sostanze secrete da un organismo, in grado di stimolare la crescita di un altro".

A mano a mano che la scienza scopriva il ruolo fisiologico e terapeutico dei probiotici, le definizioni divenivano sempre più elaborate ed esaurienti.

Oggi il Ministero della Salute italiano, per fare chiarezza nel mare magnum delle sostanze che si dicono probiotici, li definisce come :”quei microrganismi che si dimostrano in grado, una volta ingeriti in adeguate quantità, di arrivare vivi e attivi nell’intestino e di esercitare funzioni benefiche per l’organismo”; definizione mutuata dalla definizione FAO/WHO del 2001 in cui i probiotici si definivano “Live microrganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host." Questa ultima definizione è la più recente ed accettata dalla comunità scientifica e venne definita per la prima volta da Fuller , un ricercatore inglese nel 1993.

Dopo aver chiarito secondo le regole del Ministero, cosa sono i probiotici, è necessario aprire una parentesi e definire altri 2 termini su cui spesso si fa confusione: prebiotico e simbiotico.

Secondo la definizione del Ministero della Salute i prebiotici sono sostanze non digeribili di origine alimentare che, quando sono assunte in quantità adeguata, favoriscono selettivamente la crescita e l’attività di uno o più batteri già presenti nel tratto intestinale o che vengono assunti insieme al prebiotico.

Ma cosa sono i prebiotici?
I prebiotici sono fondamentalmente fibre alimentari solubili che si trovano nella frutta e nella verdura. I più importanti sono i cosiddetti fructani o frutto-oligo-saccaridi (FOS) comprendenti l’inulina e il guar idrolizzato, altri prebiotici sono i GOS (galatto-oligosaccaridi come il lattulosio e il lattitolo), il sorbitolo, lo xilitolo, e le pectine.

I prebiotici sono quasi tutti carboidrati non digeribili che agiscono con due meccanismi:

un meccanismo osmotico, cioè richiamano l’acqua nel colon e idratano il materiale intestinale migliorando le funzioni dell’intestino ed un meccanismo metabolico, regolano la digestione degli zuccheri e dei grassi introdotti con la dieta. 

E invece che cosa è l’alimento simbiotico?

Si definisce come alimento simbiotico l’associazione di un alimento probiotico con alimenti prebiotici, la cui azione è sinergica sulla salute umana.
Questi nuovi alimenti, oltre a stimolare selettivamente la crescita e/o il metabolismo di ceppi microbici utili per la salute dell’ospite, determinano nell'intestino un aumento della sopravvivenza e della colonizzazione dei microrganismi probiotici presenti nel prodotto.

Dopo aver fatto queste dovute precisazioni, andiamo a definire con precisione le caratteristiche che i probiotici devono avere, tenendo i considerazione le linee guida dell’OMS e del Ministero della Salute.

Oggi, affinché possa essere definito probiotico, un batterio deve possedere un certo numero di caratteristiche e proprietà specifiche, riassumibili nei seguenti punti:

• Deve essere normalmente presente nel nostro intestino. 
• Deve essere sicuro per l’impiego nell’uomo.
• Deve avere origine umana.
• Non deve essere portatore di antibiotico-resistenze acquisite e/o trasmissibili.
• Deve resistere all’azione digestiva di succo gastrico, enzimi intestinali e sali biliari.
• Deve essere in grado di aderire alle cellule intestinali e colonizzarle.
• Deve avere un effetto benefico per la salute umana, grazie all’antagonismo nei confronti di microorganismi patogeni e alla produzione di sostanze antimicrobiche. 
• Essere attivo e vitale a livello intestinale in quantità tale da giustificare gli eventuali effetti benefici osservati in studi di efficacia.  
• Deve avere vitalità verificabile e stabilità di conservazione.
• Deve essere in grado di persistere e moltiplicarsi nell’intestino umano.
• Non deve dare reazioni immunitarie o altrimenti nocive.

 

Affinché poi un batterio possa essere definito probiotico (secondo le Linee Guida per i probiotici di FAO/WHO) è necessario che vengano eseguite le seguenti azioni:

• Identificazione del ceppo (fenotipo e genotipo) 
• Deposito del ceppo presso una ceppoteca internazionale
• Determinazione della sicurezza d’uso (studi su animali e sull’uomo)
• Determinazione dell’efficacia (studi clinici)

“Solo a queste condizioni un microrganismo può essere definito probiotico”.

Le classi di batteri classificati come probiotici sono differenti e di seguito ne riportiamo un elenco:

LATTOBACILLI:

• Acidophilus 
• Johnsoni
• Crispatus
• Amylovorus
• Rhamnosus
• Reuteri
• Casei
• Salivarium
• Bulgaricus

BATTERI :

• Enterococcus fecalis
• Bacillus subtilis

BIFIDOBATTERI:

• Longum
• Bifidum
• Breve
• Infantis
• Adolescentis
• Lactococcus lactis

LIEVITI:

• Saccharomices boulardi

Alcuni di questi batteri probiotici sono diventati marchi registrati: 

• L.casei (Fyos, Nutricia) 
• L.acidophilus1 (LC1, Nestlè)
• L.casei Shirota (Yakult)
• L.Rhamnosus GR-1 (Urex Biotech)*
• L.Fermentum RC-14 (Urex Biotech)*
• L.Rhamnosus GG (Valio)*
•  L.casei (BIO, Danone)
• L.casei Immunitas (Actimel, Danone)

 

E il movimento di denaro che generano non è indifferente, ogni giorno nelle nostre televisioni passano varie pubblicità che vantano i benefici dei probiotici, per cui per il consumatore è necessario fare chiarezza, ancor di più quando si tratta di effetti che coinvolgono la salute ed il benessere della persona.

Ma gli integratori di flora batterica intestinale sono davvero tutti in grado di svolgere una azione benefica efficace?

Non tutti gli yogurt infatti, pur avendo all’interno batteri vivi,devono essere considerati probiotici: molti di questi, sono dotati di pochissime quantità di batteri vitali, spesso intolleranti ai sali della bile o all’acidità gastrica, e quindi non resistenti al transito gastro-intestinale; oppure che si sviluppano a temperature superiori a quella umana; o comunque gli yogurt generici rischiano di annullare gli eventuali effetti benefici dei batteri, immettendo nell’organismo latte e zucchero, sostanze che vanno a nutrire proprio la flora patogena.

Non bisogna dunque confondere i comuni yougurt con i probiotici , poiché alla base della loro produzione si impiegano batteri diversi.

Nello specifico il classico yogurt, ottenuto innestando Streptococcus Thermophilus e Lactobacillus bulgaricus, si differenzia dallo yogurt probiotico prodotto con microrganismi come il Bifido bacterium bifidum,il Lactobacillus acidophilus ed il Lactobacillus casei, probiotici veri che appartengono alla normale flora intestinale umana e che sono capaci di sopravvivere al passaggio nello stomaco.

Ma quale può essere l’utilizzo dei probiotici nella cura delle infezioni urogenitali in ostetricia e ginecologia? Quali evidenze scientifiche ci sono sul loro utilizzo?

Le infezioni urogenitali (vaginosi batterica, vaginiti, infezioni da funghi e infezioni urinarie) sono fra le più diffuse cause di visita ginecologica nel mondo  e ci sono evidenze scientifiche che dimostrano che i probiotici possono avere un qualche impiego nel loro trattamento.

Innanzitutto nelle donne in età fertile la maggior parte della flora vaginale è costituita da lattobacilli che possiedono diverse attività antimicrobiche (es produzione di acido lattico, batteriocine etc) a protezione dell’ecosistema urogenitale ed un’alterazione di questa microflora con sostituzione dei lattobacilli con batteri patogeni coliformi od altri patogeni è alla base delle infezioni urogenitali.

Inoltre le infezioni urogenitali originano molte volte dal tratto gastrointestinale con patogeni che infettano per via ascendente,partendo dall’ano, la vagina e la vescica, per cui, poiché intestino e tratto urogenitale sono strettamente correlati, la salute dell’intestino può influenzare la vagina e la vescica.

La capacità dei lattobacilli di colonizzare la mucosa vaginale dipende poi dalla via di somministrazione e dalla capacità di adesione alle cellule epiteliali vaginali: sia la somministrazione per via topica, con capsule vaginali, sia quella orale si sono dimostrate efficaci per la colonizzazione vaginale dei lattobacilli. La somministrazione per via orale in particolare deve riuscire a portare lattobacilli vivi fino al retto dove, per ascensione, poi i lattobacilli colonizzerebbero la vagina. Perciò i lattobacilli devono avere resistenza all’acidità gastrica e ai sali biliari per mantenersi intatti per tutto l’intestino per poter essere funzionali.

I lattobacilli utilizzati per la prevenzione e/o trattamento delle infezioni urogenitali devono avere:

• adeguate attività antibatteriche, prima fra tutte la capacità di mantenere un ambiente acido vaginale (pH < 4,5), che consente la replicazione dei lattobacilli e la produzione di altre sostanze antibatteriche quali l’acido lattico, il perossido di idrogeno e la batteriocina. 
• Offrire protezione nei confronti delle infezioni urogenitali anche producendo biosurfattanti che sono in grado di ridurre la crescita dei microrganismi patogeni inibendo l’adesione dei batteri alle cellule epiteliali del tratto urogenitale.  
• Da ultimo i lattobacilli possono co–aggregarsi con i patogeni bloccando l’adesione o spiazzando l’adesione dei microrganismi patogeni alle cellule epiteliali vaginali. In queste zone di aggregazione i lattobacilli concentrerebbero poi la produzione di sostanze nocive verso ad esempio la Candida o la Garnerella vaginalis. 

 

Il Dr. Gregor Reid, Direttore del Canadian Research and Development Centre of Probiotics London, Canada (www.crdc-probiotics.ca) è uno dei maggiori esperti nel mondo di probiotici (ha scritto diversi lavori sui probiotici e sulla loro efficacia e li sta tuttora studiando); ed ha isolato il Lactobacillus  rhamnosus GR-1 e il Lactobacillus fermentum RC-14, due batteri probiotici che si sono dimostrati efficaci nella terapia e prevenzione delle infezioni urogenitali.

Un primo lavoro “Probiotic Lactobacillus dose require to restore and maintain a normal vaginal flora”aveva come obiettivo di determinare la dose di lattobacilli in grado di modificare la microflora vaginale.

Dai risultati si evince che:

• E’ certa la capacità dei lattobacilli Rhamnosus GR-1 e Fermentum RC-14 di modificare e mantenere una normale flora urogenitale. 
• Sicuramente tale effetto è dose dipendente, lo studio dimostra che la dose di questi lattobacilli vivi assunti per via orale al giorno richiesta è >108.
• Il Lattobacillus rhamnosus GG, assunto per via orale, non è efficace nel modificare la flora urogenitale.

Quindi esistono batteri probiotici che assunti per via orale in adeguate quantità, sono capaci di modificare la flora urogenitale  e mantenerla sana, ma non tutti i probiotici sono in grado di avere queste funzioni come Lattobacillus rhamnosus GG, ottimo probiotico per l’intestino ma inutile per l’apparato urogenitale.

Un altro lavoro ”Oral use of Lactobacillus  rhamnosus GR-1 and Lactobacillus fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women” aveva 2 obiettivi: il primo di valutare la sicurezza della somministrazione per via orale di L.RC-14 e L.GR-1 a donne sane; il secondo di valutare se la somministrazione di L.RC-14 e L.GR-1 può modificare la concentrazione di batteri patogeni nella vagina. I risultati hanno dimostrato che:

• La somministrazione giornaliera a donne sane di Lactobacillus rhamnosus GR-1 e di Lactobacillus fermentum RC-14 non ha dato effetti collaterali; hanno invece portato ad un miglioramento della flora genitale con incremento della presenza di lattobacilli ed una diminuzione di batteri patogeni e lieviti. 
• La conclusione del lavoro dimostra che l’assunzione giornaliera di questi batteri probiotici costituisce un naturale,sicuro ed efficace metodo per stabilizzare la flora vaginale e diminuire il rischio di insorgenza di infezioni urogenitali.

Altri lavori scientifici hanno supportato queste tesi. In una recente review del 2008 ad esempio sono stati selezionati 7 importanti studi in cui si valutava il ruolo dei probiotici, somministrati da soli, o in associazione alla terapia antibiotica tradizionale, nella cura e/o prevenzione delle recidive da VB (vaginosi batterica).

La terapia tradizionale per via orale o vaginale era a base di Metronidazolo o Clindamicina; la probiotico terapia si basava sulla somministrazione di:

• L.Rhamnosus Gr-1 
• L.Fermentum RC-14
• L.Reuteri
• L.Acidophilus.

I risultati:

Percentuale di guarigione:

88% nel gruppo trattato con antibiotico + probiotico

40% nel gruppo trattato con antibiotico + placebo

                                                                                            (p<0,001)

Percentuale di guarigione:

88% nel gruppo trattato con probiotico

15% nel gruppo trattato con placebo

                                                                                             (p<0,005)

Percentuale di guarigione:

55% nel gruppo trattato con probiotico

33% nel gruppo trattato con antibiotico

                                                                                             (p<0,005)

Nella review è stato selezionato anche uno studio in cui era stata valutata la riduzione di recidive di VB e di VVC (vulvovaginite da candida) in donne che consumavano quotidianamente 150 ml di yogurt contenente Lactobacillus acidophilus vs donne che consumavano quotidianamente yogurt pastorizzato.

Risultati:

Riduzione del numero di recidive di VB e VVC:

60% nel gruppo che ha assunto yogurt contenente Lactobacillus acidophilus

25% nel gruppo che ha assunto yogurt pastorizzato

                                                                                                 (p<0,004)

 

Da questi dati scientifici sembra dimostrata una utilità dei probiotici nel prevenire e curare le infezioni urogenitali.

Qualche parola merita anche un particolare probiotico, il Saccharomyces Boulardii, che è un lievito probiotico:il S.B. a differenza di altri lieviti si sviluppa oltre 30° C(i lieviti dei birrai a 12° C, dei panettieri a 20° C); è 1000 volte più grande di un batterio;originario dell’Indocina, isolato da Henri Boulard (gli indigeni trattavano la diarrea fermentando le bucce del Lychee) oggi è un successo mondiale viene prodotto per tutto il mondo dalla Biocodex – 10 tonnellate/anno.

I meccanismi d’azione del Saccharomyces Boulardii:

• Attività antitossinica – blocca i recettori per ingombro sterico. 
• Stimolazione della produzione delle disaccaridasi – rilascia poliammine con azione trofica sull’enterocita.
• Stimolazione della immunità locale.
• Effetto barriera potente:antagonismo competitivo verso i batteri(E. Coli) e i Funghi (Candida).

Inoltre ha alcune importanti caratteristiche:

• E’ insensibile ai succhi gastrici e biliari
• Raggiunge elevate concentrazioni lungo tutto l’intestino e protegge la mucosa intestinale impedendo la colonizzazione e la crescita di germi presenti normalmente nella flora intestinale potenzialmente patogeni:ad es. Candida responsabile di candidosi intestinale e per contiguità di infezioni vaginali da Candida, oppure E. Coli se prolifera a livello intestinale per contiguità causa cistiti oppure vaginiti da aerobi.  

La “probioticoterapia” è indubbiamente un’alternativa interessante, una realtà che si fa prepotentemente strada  per la gestione di parecchie patologie urogenitali, nel rispetto però di alcune condizioni:

• che il loro utilizzo corrente nell’essere umano sia preceduto da sperimentazioni controllate, che permettano di verificarne sicurezza ed efficacia nel breve e nel lungo periodo. 
• che la prescrizione venga fatta da persone competenti.
• che la scelta cada su preparati di cui esistano pubblicazioni su riviste autorevoli del settore  
• che la scelta cada su preparati scientificamente testati.

 

Assodati questi concetti fondamentali, va  sottolineato che le mode vanno bene in sartoria non in medicina ed è auspicabile che la scelta terapeutica del ginecologo non segua canoni poco professionali quali la moda, il desiderio di notorietà e di originalità, ma che nel rispetto della paziente, miri a migliorare il suo stato di salute e quindi la qualita’ della sua vita di donna. 

                      “ primum non nocere”

BIBLIOGRAFIA:

1. Gibson R.G. and Roberfroid M.B: Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing concept of prebiotics. J .Nutr (125) pp.1404-1412, 1995. 
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Dott. Demetrio Costantino, Centro Salute Donna, Azienda USL Ferrara.

Dott.ssa Claudia Guaraldi, Reparto di Ginecologia , Ospedale di Valdagno (VI)